La destrutturazione dei manicomi
Era il 1978 l’anno in cui la legge 180 (la famosa Legge Basaglia) ha permesso la chiusura dei manicomi. Le cose sono formalmente molto cambiate, eppure la visione della psichiatria è rimasta ferma: penso al recente film La pazza gioia del 2016, dove due donne scappano da una struttura psichiatrica di lungo degenza, quelle che in gergo si chiamano “ville”.
L’immaginario lì descritto rimane quello del manicomio di fatto, non tanto distante da film più datati, come Donne interrotte o Qualcuno volò sul nido del cuculo. La dissoluzione, intesa come liberazione, dei pazienti psichiatrici sembra essere solo una legge svuotata di significato.
Marina Montuori, una psicoanalista lacaniana, ha pubblicato un libro, L’apertura possibile della psicoanalisi – alla prese con la domanda del paziente in istituzione (Temperino Rosso Edizioni Fortini, 2020), in cui traccia in maniera puntuale lo stato attuale della psichiatria in Italia, rivelandone le attuali criticità. Montuori si muove tra le pagine di Foucault, Basaglia e Lacan per mostrare diversi aspetti su cui è utile riflettere.
L’istituzione
La destrutturazione dei manicomi non poteva lasciare uno spazio vuoto, per cui sono stati creati dei reparti di psichiatria all’interno degli ospedali e sono state introdotte anche delle strutture territoriali. Rispettivamente, i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC) e i Centri Psico-Sociali (CPS). Questo passaggio non è stato esente da criticità, perché, di fatto, non ha significato una vera e propria rivoluzione culturale. Ovviamente i pazienti non sono più detenuti e isolati: rimangono all’interno della comunità, ma con una discontinuità tale che diventa difficile definirli davvero inclusi nel mondo.
Spesso fanno avanti e indietro dai CPS e sono regolarmente sottoposti a continui ricoveri e Trattamenti Sanitari Obbligatori. Durante i miei tirocini a psichiatria ho potuto vedere come alcuni pazienti dopo mesi di ricovero e relativa dimissione, tornassero dopo qualche tempo. È come se i pazienti consumassero la struttura, se ne cibassero.
Montuori denota a questo proposito come l’istituzione contemporanea sia uno spazio pieno, assoluto, in cui il paziente viene quasi inghiottito e dove diventa difficile stabilire se e come uscirà da questi luoghi e se sarà effettivamente incluso nello spazio del mondo.
«La legge 180 si articola senza saper di aprire potenzialmente alla soggettività del paziente. Eppure è proprio approfittando di questo vuoto che la contemporanea medicalizzazione dietro la bandiera della “malattia mentale” ha egemonizzato gli spazi della cura. Tali rischi del resto non erano ignorati proprio da Basaglia, ed erano gli stessi carpiti da Foucault, che nei significanti “sofferenza”, “cura”, e “salute” circolanti nelle istituzioni individuava l’imporsi alla vita di un bio-potere, capace di controllare i soggetti regolandone persino i funzionamenti del corpo».
In questo brano si denota come la legge 180 abbia permesso una sorta di umanizzazione del paziente psichiatrico, normando in maniera stringente tutto ciò che concerne la gestione e la cura di questi esseri umani. Tuttavia, quello cui si è giunti, è un’altra forma di controllo, più sottile e invisibile, ma comunque presente. Foucault attribuiva la causa di questa detenzione sia alla psicoanalisi, quando diventa ancilla della psichiatria e non cerca di porsi come un’alternativa, l’occasione di un confronto, sia alla psicofarmacologia.
Tutto ciò si può riassumere con queste parole della Montuori:
«La preponderanza, però, delle logiche assistenziali sposta le dinamiche sbilanciandole sull’asse del bisogno, per cui il paziente si trova a ricevere dall’Altro, in quanto istituzione, da un lato una collocazione già data, una classificazione nosografica tramite la diagnosi e la conseguente terapia, dall’altro la soddisfazione dei bisogni […], con un funzionamento che ricorda molto quello materno».
La questione, quindi, è legata al fatto che spesso la psichiatria istituzionalizza il paziente in maniera eccessiva, non dando spazio alla domanda, proprio perché non è l’uomo in cura, ma la malattia.
Il medico
E qui entra in gioco lo psichiatra, figlio dell’istituzione, o meglio, colui che deve rispondere ad essa.
«La visita con il paziente viene spesso concretizzata nella sola analisi dei referti, quindi dei dati, e termina con la semplice prescrizione di una sostanza, tutto a discapito della relazione e soprattutto della domanda, cioè di cosa il paziente chieda veramente in relazione a come la sofferenza lamentata si articola nella sua vita. Anche la quantità di tempo dedicato non ha molto valore e spesso la visita non dura più di un quarto d’ora».
Qua si citano diversi aspetti, che vediamo soprattutto nella medicina di famiglia: se il paziente non dorme, per intenderci, si prescrive la classica benzodiazepina. Questo atteggiamento verso la malattia psichiatrica diventa totalmente controproducente, dato che si vedono molti pazienti che sono in terapia con benzodiazepine anche da 20 anni.
Il cosiddetto “medico prescrittore” è un grande problema della medicina contemporanea e mostra come sia difficile, in un organismo sociale che mira alla quantificazione e all’efficienza, più che all’efficacia e alla qualificazione, andare a fondo della persona, cercare le radici del dolore dell’Altro, dare spazio, soprattutto, alla domanda di chi sta davanti al medico.
Al contrario, come scrive bene la Montuori, chi cura spesso riempie di risposte e conoscenze l’Altro, riconducendo subito a una diagnosi chi ha davanti. Se da una parte questo atteggiamento è comprensibile, visto che chiunque eserciti una professione è in grado di poter ricondurre a schemi ben precisi, dettati dalla propria esperienza clinica, chi ha davanti, così da poter fornire al meglio un aiuto adeguato alla situazione; nell’ambito della psichiatria, tuttavia, c’è bisogno di fare un passo indietro e lasciare che non siano le risposte di chi cura, ma le domande di chi è curato, ad avere il ruolo principale.
Un dialogo
In questo numero si parla di dissoluzione. Ho voluto intenderla come la dissoluzione dei manicomi, cui è succeduta una ri-soluzione della psichiatria contemporanea, sicuramente più aperta all’integrazione del malato nel territorio, ma che ancora oggi lo dissolve nell’istituzione. In tutto questo il paziente spesso diventa la sua malattia, le sue pastiglie. Non che questo gli sia inviso: tante volte i pazienti stessi hanno agio nel rivolgersi a una struttura così piena come l’istituzione medica. Questa, infatti, dà risposte che prima non erano nemmeno lontanamente possibili. Non a caso all’inizio parlavo di un paziente che si nutre dell’istituzione.
Come avrete notato, qui c’è un articolarsi di dissoluzione e ri-soluzione che hanno portato a una situazione molto controversa, quella attuale, in cui ci sono ancora tante difficoltà. Di certo la legge 180 ha risolto molte problematiche, ma nei fatti la psichiatrizzazione ha creato un’altra forma di detenzione, legata alla diagnosi come individuazione del malato e al farmaco come molecola necessaria, imprescindibile, che tante volte è fondamentale, ma altrettante copre, seppellisce, annichila il curato.
Ci tengo a sottolineare, a scanso da equivoci, come in psichiatria sia determinante il ruolo della terapia farmacologica nella cura dei pazienti e quanto sia importante il suo avvento nella gestione di molte patologie gravissime, prima nemmeno immaginabile. Tuttavia, credo che sia altrettanto importante riaprire un dialogo con la psicoanalisi, come chiede la Montuori, e che si faccia un’operazione di ridiscussione della psichiatria come cura e non come gestione burocratica del paziente. Questo è ancora più importante in un momento come questo, dove la pandemia sta mostrando quanto la malattia mentale sia presente nella nostra società. Infatti, dobbiamo affrontare quello che è uno dei primi problemi in termini di prevalenza e incidenza nel mondo, già da diversi anni ormai. In una review[1]del 2019 è stato rilevato questo:
Thementaland addictive disorders affected more than 1 billion people globally in 2016. They caused 7%of all global burden of disease as measured in DALYs and 19% of all years lived with disability[2] (Rem, Shield, 2019)
Questo significa che nei prossimi anni la malattia mentale non si potrà più solo dissolvere, ma dovrà essere compresa, capita e, soprattutto, curata. Non con una presenza che invade, ma con un’assenza che accoglie, un’istituzione impossibile e dissolta.
A ciò si dovrà affiancare un lavoro culturale profondo che quieti quella visione comune che si ha della psichiatria come prigione da cui fuggire, perché, di fatto, non lo è e ci sono tutte le basi perché non lo sia e non lo diventi mai.
Note
[1] Rehm e Shield, «Global Burden of Disease and the Impact of Mental and Addictive Disorders».
[2] “I disturbi mentali e l’abuso di sostanze hanno colpito nel mondo più di 1 mld di persone nel 2016. Hanno causato il 7% di tutto il carico di malattie nel mondo come misurato nei DALYs (NdA: sono i giorni totali di vita “aggiustati” sulla base di un’invalidità, in altri termini, quanti giorni di vita si perdono per una malattia) e il 19% del totale degli anni vissuti con una disabilità”.
